由于神经母细胞瘤（NB）预后差异大， 80%小年龄（小于1岁）及早期病人在合理治疗下可获得长期无病生存，甚至少数病人可自然消退。但大年龄晚期病人预后急差。因此应根据病人的预后因素如年龄、分期、N-myc扩增、1p缺失等采用分级化疗治疗。小年龄早期病人无N-myc扩增及1p缺失，可仅做手术，手术后随访。而大年龄、晚期，伴有N-myc扩增，1p缺失者需接受强化疗和手术，直至骨髓移植。

一般对局限性肿瘤主张先手术切除，再化疗。而对估计手术不能切除者采用先化疗、再手术、再化疗或加放疗的策略。对NB敏感的药物有环磷酰胺、长春新碱、Vp-16、卡铂、顺铂、甲稀咪胺、抗肿瘤抗生素(阿霉素)、异环磷酰胺等，各个协作组采用不同药物组合对晚期病人强化疗，但预后改善仍未令人满意。

美国CCG协作组报告晚期NB在接受自身骨髓移植后4年无进展性疾病生存率为38％，各项处理方案结果未显示有差别。对IV期具有其它预后不良因素者（如N-myc扩增，年龄＞2岁，诱导治疗未获缓解（CR）者，自身骨髓移植组预后要比常规治疗好。异基因移植与自体移植间结果无差异。自体外周血干细胞移植(PBSC)时造血功能恢复要比骨髓干细胞移植快，并且肿瘤细胞污染的机会相对减少。

NB对放疗敏感，但全身放疗在干细胞移植预处理方案中的应用尚有争论。NB的原发部位复发机会较高，因此对III、IV期病人仍有主张化疗同时采用局部放疗，但其有效性不明确。全身照光并不改善预后，对晚期疼痛病人，照光可缓解疼痛。

美国儿童肿瘤协作组对晚期病人在自身干细胞移植后随机分组进行13–顺维甲酸治疗研究，一组病人接受160mg/m².d，每月用2周，共3-6月，另一组病人停化疗后不用药。结果为接受维甲酸组3年EFS为47%，未接受组为25%，P=0.013。在IV期病人及高危III期病人中维甲酸作用更为明显，分别为40％对22%，和77%对49%。常用参考化疗方案见表1，21-28天一疗程，一般不主张超过12个疗程，以免化疗药物累积剂量过大而影响远期生活质量。

表１－ＮＢ常用化疗方案

1.        当环磷酰胺剂量＞1.0g/m²时，应水化1500~2000ml/m²，并同时给予美斯纳1-2次，0.4g/m².次。

2.        使用顺铂时需给予高渗盐水稀释(2%~2.5%盐水)，同时给予水化并补充钙、钾、镁以防电解质紊乱。

3.        阿霉素累积剂量＞320mg/m²，需谨慎应用。

1．  病人＜1岁，或I、II期，以OPEC、OPAC治疗为主，化疗剂量减25%。

参考材料

1         Philip a Pizzo, david G Poplock ed.Principle and practice of pediatric Oncology. 3^rd ed. Philadelphia. new York: lippincott-Raven, 1997, p761-798.

2         Stram DO, Matthay KK, O’Leary M, et al. Consolidation chemo-radiotherapy  and autologous bone marrow transplantation versus continued chemotherapy for metastatic neuroblastoma: a report of two concurrent Children’s cancer Group studies. J clin Oncol, 1996,14:2417.

3         George RE, Variend S, cullinane C, et al. Relationship between histopathological features, MYCN amplification, and prognosis: A UKCCSG study. Med Pediatri Oncol, 2001,36(1):169.

4         Matthay KK, Villablanca JG, Seeger RC, et al. Treatment of high-risk neuroblastoma with intensive chemotherapy, radiotherapy, autologous bone marrow transplantation, and 13-cis-retinoic acid. The New England J Med, 1999,341(16):1165.

                                                         

横纹肌肉瘤在初诊时已有局部或远处扩散较多见，预计手术不能完全切除时，应先行小切口或粗针穿刺活检，以病理诊断为依据，结合病理分型、原发部位、肿瘤大小、淋巴结和远处转移情况进行进一步分期，并给予相应的化疗和放疗。

美国横纹肌肉瘤协作组等临床研究方案得出以下结论：横纹肌肉瘤各期有必要化疗。 对III、IV期病人和初诊时肿块不能切除者，尤其是盆腔原发者在长春新碱、更生霉素、环磷酰胺基础上有必要增加阿霉素、顺铂。异环磷酰胺在晚期疾病中有效。根据病理分型和临床分期应采用不同强度的化疗。化疗方案见表7-2，7-3，7-4供参考。

   表7-2 Ⅰ期、非腺泡型治疗计划

 

表7-3  Ⅱ期、Ⅰ期Rs腺泡型，Ⅲ期，Ⅳ期治疗计划.

 

 

表7-4 各疗程化疗方案用药安排

注；化疗在肿块切除后7天、活检后3日开始，每3周1疗程，至完全缓解后6个疗程停药。年龄<12个月化疗剂量减半.

 

参考资料

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9.  Philip a Pizzo, david G Poplock ed.Principle and practice of pediatric Oncology. 3^rd ed. Philadelphia. new York: lippincott-Raven, 1997, p799-830.

                                                         

根据美国NWTSG-5研究报告，化疗是肾母细胞瘤必须的治疗措施之一，即使是I期病人，如仅采用手术治疗，仍有13%病人发生局部或肺部或对侧肾脏的复发，因此也需接受较为简单的短期化疗。Ⅰ期FH型或间变型和Ⅱ期FH型更生霉素及长春新碱化疗18周。Ⅲ、Ⅳ期FH和Ⅱ～Ⅳ期局灶性间变型用更生霉素、长春新碱及阿霉素化疗共24周。Ⅱ～Ⅳ期弥漫间变型及Ⅰ～Ⅳ期肾透明细胞肉瘤采用长春新碱、阿霉素、环磷酰胺及依托泊苷四药联合化疗共24周。Ⅰ～Ⅳ期肾横纹肌样肉瘤采用环磷酰胺、依托泊苷和卡铂化疗共24周。病人应根据分型分期分组原则进行化疗，相应治疗方案见表7-5、表7-6。

术前治疗：如影像学检查表明完全切除困难，或已发生转移或全身情况差不能耐受麻醉时应先做活检, 在明确诊断后先化疗，至转移灶消失、原发肿块缩小能完全切除时再手术。术前可给异环磷酰胺、长春新碱和依托泊苷联合化疗2疗程，转移灶消失肿块缩小后手术，术后按各适应症选择相应治疗方案。

双侧肿瘤：发病率约为4.4%~7.0%，为尽量减少远期肾功能不全的发生，目前认为应在双侧肾脏活检（或部分切除）后先行化疗5周，使肿瘤浸润范围缩小，然后再进行评估手术，以保留足够能维持正常肾功能的肾组织。

表7-5－肾母细胞瘤分组

 

 

表7-6肾母细胞瘤各组治疗方案

注： 0 为术后当周，年龄<12月化疗剂量减半，XRT:放疗在术后9天内开始，XRT*:III、IV期加放疗。

A－更生霉素   15μg/（kg．ｄ）×5；

V－长春新碱   0.05mg/kg，最大2mg ；     V^×－长春新碱  0.067mg/kg；

D－阿霉素  1.5mg/kg ；                   D*－ 阿霉素  1mg/kg； 

C－环磷酰胺  14.7mg/（kg．ｄ）×5 ；     C*－ 环磷酰胺 14.7mg/（kg．ｄ）×3； 

E－依托泊苷 3.3mg/（kg．ｄ）×5 ；       E*－依托泊苷3.3mg/（kg．ｄ）×3；

P－卡铂 15mg/（kg．ｄ）×2 ；            Ifo－异环磷酰胺  1.5g/（m²．ｄ）×5；

 

参考材料

1         Green DM, Breslow NE, Beckwith JB. Treatment with nephrectomy only for small, stage I/favorable histology Wilms’ tumor: a report from the National Wilms’ Tumor Study Group. J Clin Oncol, 2001 (Sep 1),19(17):3719-3724.

2         D’Angio GJ, Breslow N , Beckwith JB, et al. The treatment of wilms’ tumor : results of the third National Wilms’ Tumor Study Group. Cancer , 1989,64:349-356.

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8         Green DM, BreslowNE, Evans I, et al. The relationship between dose  schedule and charges for  treatment on National Wilm’s tumor study-4: a report from the National Wilms’ Tumor Study Group. J Natl Cancer Inst Monogr, 1995,19:21-28.

9         Philip a Pizzo, david G Poplock ed. Principle and practice of pediatric Oncology. 3^rd ed. Philadelphia. new York: lippincott-Raven, 1997, p733-760.

                                                       

手术不能完全切除的儿童恶性生殖细胞瘤，过去预后很差，近年来由于有效的化疗的介入，预后有了较大的改善。单药有效的药物包括更生霉素、长春花碱、博来霉素、阿霉素、顺铂、VP-16等，其它较新的药物如卡铂、异环磷酰胺也有效。临床上主要采用联合化疗，以长春花碱为基础增加其它有效的化疗药物，结合手术使无病生存率进一步提高，近来顺铂的加入使治愈率明显上升。目前总体长期无病可达60%以上。

局限性肿瘤如I期完全切除的睾丸肿瘤和卵巢肿瘤可以术后不作化疗，定期观察随访。估计肿瘤不能完全切除或切除可能损害重要的生命组织结构时，应考虑仅作活检。在明确诊断后先行化疗，减少肿瘤负荷创造手术条件，待肿块明显缩小至基本能完全切除时再行根除手术。对于第一次手术未能完全切除者，并在化疗后仍有残留病灶时可考虑第二次手术。化疗时间为获得完全缓解、a-FP正常后继续4至6个疗程，一般不超过12个疗程。

目前常用的联合化疗方案见表XX。

表XX生殖细胞瘤常用的联合化疗方案（一般21天为一周期）

 

参考资料

1         Philip a Pizzo, david G Poplock ed.Principle and practice of pediatric Oncology. 3^rd Philadelphia. new York: lippincott-Raven, 2002, p1091-1114

（汤静燕）.