儿童肿瘤的综合治疗包括治愈性治疗措施、疼痛等症状控制和对患儿及家庭的精神心理支持。在医学领域，动词“姑息”的意思是减轻、缓解疾病或疼痛的严重度，或暂时性缓解病痛。1987年，姑息医学被认同为一个医学专业，定义为“对预后有限的活动性、进展性、晚期疾病的研究和处理，注重于生命质量的医疗护理。ＷＨＯ将其总结为‘最高任务是控制疼痛和其他症状，以及解决心理、社会、精神问题。姑息医疗的目的是让病人及他们的家庭得到最好的生活质量。还可与抗肿瘤治疗结合，应用于疾病早期。’”

    姑息治疗是对患儿的躯体、心灵和精神的积极的总体护理，也涉及到对家庭的支持。一旦患儿被诊断为肿瘤，无论是否接受抗肿瘤治疗，就应开始姑息治疗。在各级医院、终末期病房、社区医疗中心，甚至在患儿的家中均可提供这些护理，以改善肿瘤患儿在疾病各阶段的生活质量。本章节着重讨论以疼痛处理为主的姑息治疗。

一、儿童癌症疼痛的原因

几乎每个癌症患儿在他们疾病的某一时期都经历疼痛，癌症本身、治疗、有创性诊断和治疗过程均可引起疼痛，也有与癌症无关的偶发性疼痛。与癌症本身相关的疼痛可为急性或慢性，常由解剖学结构直接受侵，神经受压(或包被)或阻塞引起。最常见的儿童恶性肿瘤如白血病、淋巴瘤、神经母细胞瘤常有多发性骨、关节疼痛。儿童癌症疼痛的原因归结为以下几点:

    （一）肿瘤浸润  包括肿瘤骨浸润、肿瘤软组织浸润、肿瘤内脏浸润、肿瘤中枢或外周神经浸润，包括由脊髓压迫引起的疼痛。     

    （二）抗肿瘤治疗引起  包括术后疼痛、放疗诱发皮炎、反复呕吐引起的胃炎、延迟性腰穿后头痛、皮质激素诱发骨改变、神经病变包括幻肢痛，药物诱发神经病变、感染、粘膜损伤、粘膜炎。

    （三）医疗操作引起  手指采血、静脉穿刺、注射、腰椎穿刺、骨髓穿刺、骨活体组织检查等有创性操作是发达地区儿童癌症疼痛的主要原因之一。

    （四）偶发性  创伤、常见的各种儿童疼痛也可发生于癌症患儿。在发达地区，肿瘤患儿疼痛的主要原因是诊断和治疗性操作。在发展中地区，疼痛大多与肿瘤本身有关。当肿瘤控制后，患儿仍可有疼痛，这些疼痛由肿瘤和治疗的远期效应所引起。随着治疗不断改善，儿童肿瘤生存率越来越高，这类疼痛可能更常见。

二．疼痛缓解与姑息治疗策略  疼痛处理以全身体检及疼痛评估为基础，包括评估疼痛感觉的特征(如部位、性质、强度、持续时间)、疼痛的原发因素和继发的因素。为了使疼痛得到有效的缓解，治疗必须同时针对疼痛的原发和各种继发因素。

    （一）疼痛评估  疼痛处理的第一步是对疼痛作评估，应将疼痛的部位、严重度、性质及持续时间视作重要的临床症状。婴幼儿只能通过对他们的表情、动作的观察来评估他们的疼痛程度。对年长儿可采用简便的疼痛量表，如0至10分数表，0为无疼痛，10为最严重的疼痛，从小到大不同的数值代表不同的疼痛严重度，他们可以告之医务人员自己评估疼痛的数值。小年龄儿童（如3-6岁）常不能配合0-10分的疼痛量表评估，可采用6个脸谱评估图。体格检查应包括对所有可能有疼痛的部位的全身综合检查，体格检查时患儿的反应---痛苦面容、退缩、强直等等可能提示疼痛。在治疗过程中应有规律地反复评价疼痛干预措施的有效性，必要时修改治疗计划，直至患儿疼痛缓解或至最轻程度。疼痛的缓解程度可用于评估生活质量和衡量其它治愈性或姑息性治疗的有益性。

    （二）非药物性疼痛缓解疗法  是儿童癌痛治疗整体中的一部分，从诊断起即开始，贯穿整个治疗过程。这些疗法可在不同环境下均可实施，它可明显地改变加剧疼痛的许多因素，如激活阻断疼痛信号的感觉系统，触发体内的疼痛抑制系统。非药物性疗法作为补充而不是替代适当的药物治疗；可分为支持性、认知性、行为性和物理性。

    支持疗法主要促进对患儿的良好的社会心理护理，这些护理以家庭为中心，基于家庭及儿童的需要，提供与他们文化程度相适应的信息，教会他们如何协助医务人员处理患儿的疼痛和焦虑等技巧。认知疗法通过引导来影响患儿的思维及想象，使患儿集中注意力想象愉快的、有趣的经历，主动地分散患儿对疼痛的注意力。行为疗法中深呼吸是帮助患儿减轻疼痛和自我控制疼痛的一个简单办法，它使注意力集中于深呼吸、减低肌肉紧张度、放松膈肌、增加全身供氧。这种技术最好从教患儿从呼气开始，随着每次呼吸，紧张和恐惧感逐渐消失。年幼儿可通过吹肥皂泡或纸卷喇叭教他们深呼吸。年长儿可采用更复杂的呼吸技术，如每次呼气、吸气数3个数。躺下后渐进性、顺序性收缩和放松肌群是对青少年有用的技术。结合暗示和深呼吸， 能减轻可以预见到的焦虑，辅助减轻恶心、呕吐。物理疗法包括按摩、触抚(Touch)等,触抚必须合适于患儿的需要，包括抚摸、拥抱、轻摇、关怀、按摩手、背、脚、头和腹部。当患儿还不能完全对话时，各种触抚是交流的最好方法。冷疗和热疗也有一定疗效，冰枕可减轻癌性疼痛和炎性疼痛，也可减轻肌注等操作性疼痛。热敷对肌肉疼痛也有用。无论是冷疗还是热疗对婴儿均不合适，因有损伤的危险。经皮神经电刺激(TENS)仪通过置于皮肤的电极传递电刺激，刺激粗的皮下神经纤维起作用，在脊髓水平减少疼痛传递。在接受TENS治疗时患儿有麻木、痒感，但无痛感。

    （三）药物镇痛疗法原则  药物镇痛主要原则为按阶梯、按时、按合适的给药途径、按个体。正确应用镇痛药物能使多数患儿疼痛缓解。

1．“按阶梯”  将疼痛分为轻、中、重度，根据疼痛严重度分三步选择相应的镇痛药，三步镇痛方法称为镇痛剂阶梯，根据患儿的疼痛水平、顺序性应用镇痛剂。控制疼痛的第一步是用非阿片类镇痛剂如朴热息痛。第二步，假如疼痛持续可给针对轻、中度疼痛的阿片类药物如可待因，患儿可继续应用扑热息痛或一个其它的非甾体素抗炎药(NSAID)作为补充镇痛剂。第三步，当针对轻、中度疼痛阿片类镇痛剂联合非阿片类镇痛剂失败时，应换用针对中、重度疼痛的阿片类镇痛剂如吗啡，同样可继续应用扑热息痛(或NSAID)，有特殊指征时加用辅助性药物。在同一时段内只能应用同类药物中的一个。当应用针对中、重度疼痛阿片类镇痛剂时，剂量一直可以增加至疼痛缓解或出现毒性，然后可更换为同类药物中的另一个药物。

    2．“按时”  慢性或持续疼痛应根据计划常规定时给药，而不是需要时(p.r.n)或病人要求时给药。预防疼痛反复的阿片类药物剂量低于疼痛发作时的治疗剂量，因此患儿应该有规律地接受镇痛剂，对间隙性和突发性疼痛再增加解救剂量。给药间隙应根据疼痛的严重度和药物作用时间来决定。

    3．“按合适的给药途径”  应采用最简单、最有效、最无痛的给药途径，同时也应考虑到疼痛的严重度、类型、药物的强度和给药间隙。可依次选择口服、静脉、皮下、经皮给药。肌肉注射较痛，应尽量避免。病人自我控制镇痛法(PCA)是一种静脉或皮下给药的新方法，它允许7岁以上患儿自己控制给药按钮将事先设定剂量的镇痛药通过电脑控制的输液泵给药。为安全起见，输液泵可设定一个不应期，在不应期内输液泵拒绝给予另一重复剂量。PCA可单独应用，也可和静脉持续滴注同时应用。

    4．“按个体”  所有药物的剂量必须基于患儿的个体情况，能有效缓解疼痛的阿片类药物剂量在不同的患儿和同一患儿的不同疾病阶段差异很大。应常规地评估患儿的疼痛，需要时调整剂量以达到疼痛控制。疼痛控制满意而副作用轻微并能被辅助药处理的剂量即是合理的剂量。如有不能接受的副作用如嗜睡和呼吸抑制时，应试用另一种阿片类药物。各种阿片类药物之间有不完全交叉耐药性，因此当一个药物失效或毒性太大时，另一个药物可能在低剂量时即有效而副作用轻微。

    （四）缓解疼痛的特殊药物  应用镇痛药物应按三阶梯选择药物的原则。

    1．非阿片类镇痛剂  非甾体类抗炎药物（NSAIDs）为主要的非阿片类镇痛剂，用于缓解轻度的疼痛，和阿片类药物合用可缓解中重度疼痛。它们均有镇痛、退热、抗炎(除朴热息痛外)作用。扑热息痛对儿童疗效较好，无胃肠道和血液学方面的副作用，与 REYE 综合征亦无关，新生儿和小婴儿也能很好地耐受，推荐剂量为每4～6小时口服10～15mg/kg。也可选用布洛芬(10mg/kg，口服，q6～8h)。阿司匹林和其它的 NSAIDs有胃肠道副作用及抗凝作用，因此在儿童癌症患者中应用要谨慎。非阿片类镇痛剂超出推荐剂量时产生“天花板”效应，此时镇痛效应不再增加，但毒副作用却明显加大。所以当一个非阿片类镇痛剂合用或不合用一个辅助药物不足以缓解轻中度疼痛时，应加用轻中度疼痛的阿片类药物。假如疼痛为重度，应给予针对中重度疼痛的阿片类药物。

    2．治疗轻中度疼痛的阿片类镇痛剂  主要有可待因,对6个月以上的患儿推荐起始剂量为0.5～1mg/kg,口 服 ，q3～4h。与更强的阿片类药物一样，小于6个月患儿的推荐起始剂量为年长儿的1/4～1/3(mg/kg) 。 通常可待因和非阿片类药物(常为扑热息痛)固定搭配应用。不推荐肠道外给药。假如推荐剂量不能缓解疼痛，则应换用另一个更强效的阿片类药物。超出推荐剂量可能增加副作用而并未明显增加镇痛效果。指导性剂量总结于表10-30。

    3．治疗中重度疼痛的阿片类镇痛剂  缓解重度疼痛需强效阿片类镇痛剂，这些药物使用简便，多数患儿能得到有效的疼痛控制。根据疼痛原因，它们可单独应用或和非阿片类镇痛剂和（或）辅助性药物联合应用。强效阿片类药物无镇痛剂“天花板”效应，因此无固定上限剂量,达到满意的疼痛缓解且副作用轻微的剂量就是正确剂量。儿童可能需要极大的剂量才能达到疼痛缓解，有时高达1000倍于标准剂量。在疾病扩散或药物耐受增加时常需要增加剂量才能维持满意的疼痛控制效果。在考虑药物耐受之前应仔细地评估疾病的进展情况。应用阿片类药物超过7天会引起心理依赖，停药时需逐渐减量，以避免戒断症状。经典的减量方案是先减50%剂量维持2天，然后每2天减量25%，直至等量于口服吗啡剂量0.6mg/kg·d(体重低于50kg)或30mg/d(体重超过50kg)时可停药。患儿重度营养不良、肝肾功能不全或多脏器衰竭，或已用镇静剂，其阿片类药物起始剂量应减低。WHO推荐的强阿片类标准药物为吗啡，其它有氢吗啡酮、美沙酮和芬太尼。度冷丁的毒性代谢产物会在体内积蓄，损害中枢神经系统、肝肾功能，因此不推荐应用，特别禁忌对慢性疼痛患者长期应用。阿片类镇痛剂剂量指南总结于表10-30。